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Informationen zum Schulterschmerz
- Was ist ein Impingementsyndrom (Engpass-Syndrom)?
- Wie wird das Impingementsyndrom behandelt?
- Technik der arthroskopischen Akromioplastik
- Wie sieht die Nachbehandlung aus?
- Ergebnisse in der Klinik Sanssouci
- Wissenschaftliche Vorträge von Dr. Bernard zum Thema Schulter
- Wissenschaftliche Bücher von Dr. Bernard zum Thema Schulter
Was ist ein Impingementsyndrom (Engpass-Syndrom)?
Diagramm Engpass-Syndrom
Schulterschmerzen entstehen nur selten im Schultergelenk selbst, sondern am häufigsten in dem Sehnengleitraum zwischen dem Knochen über dem Schultergelenk (Akromion) und dem Schultergelenk.
In diesem Raum zwischen Akromion und Schultergelenk verläuft die Supraspinatussehne, eine Sehne, die am Oberarmkopf ansetzt und die Kraft des Musculus supraspinatus auf den Oberarmkopf überträgt. Dieser Muskel ist erforderlich, um den Arm hochzuheben. Bei jeder dieser sog. Abduktionsbewegungen muß die Supraspinatussehne somit unter dem Akromion hindurchgleiten. Um dieses Gleiten der Sehne zu verbessern, befindet sich zwischen der Supraspinatussehne, die ein Teil der sog. Rotatorenmanschette ist, und dem Akromion ein großer Schleimbeutel.
Schematische Darstellung eines Engpass-Syndroms (Impingement) der Supraspinatussehne aufgrund eines Kalkdepots im Sehnenansatz, wodurch es zu einer Einklemmung der Sehne unter dem Akromion kommt mit nachfolgender Reizung (Entzündung) des Schleimbeutels.
Dieses Zusammenwirken von Supraspinatussehne, Sehnengleitraum, Akromion und Schleimbeutel kann auf verschiedenartige Weise gestört werden.
Die häufigste Störung ist das sog. Engpass-Syndrom (Impingementsyndrom), das hervorgerufen wird durch eine Verengung des Sehnengleitraumes oder eine Verdickung der Sehne. Beide Mechanismen führen dazu, dass die Sehne beim Hochheben des Armes unter dem Akromion einklemmt, den dort liegenden Schleimbeutel reizt und somit zu einer Entzündung dieses Schleimbeutels führt, was sehr schmerzhaft sein kann.
Anfänglich treten diese Schmerzen oft nur beim Hochheben des Armes auf, nämlich dann, wenn es zu Einklemmungserscheinungen der Sehne kommt. Besteht diese Impingementsymptomatik jedoch längere Zeit, wird ein chronischer Reizzustand in dem subakromialen Schleimbeutel ausgelöst, so dass die Schmerzen im Schultergelenk auch in Ruhe auftreten und nicht nur dann, wenn der Arm hochgehoben wird.
Beim fortgeschrittenen subakromialen Schmerzsyndrom ist es typisch, dass die Schmerzen auch in Ruhe bestehen, die Patienten nachts nicht mehr durchschlafen können aufgrund der Schmerzen und auch nicht auf der betroffenen Seite liegnen.
Dieser geschilderte Pathomechanismus des Impingementsyndroms kann die unterschiedlichsten Ursachen haben. Häufig bestehen Verknöcherungen (Osteophyten) an der Akromionkante, wodurch der Sehnengleitraum verkleinert wird.
Weiter kann es durch andauernde Überlastung der Sehne (Überkopfarbeiten, langes Motorradfahren, etc.) zur Verdickung der Sehne kommen.
Auch Unfälle, bei denen es zu einer Zerrung der Supraspinatussehne und nachfolgender Einblutung kommt, können zu einer Verdickung der Sehne führen, die dann beim Hochheben des Armes unter dem Akromion einklemmt.
Schematische Darstellung der „durchgescheuerten“ (rupturierten) Sehne
Eine weitere, häufige Ursache ist die Bildung von Verkalkungen innerhalb der Sehne, das Krankheitsbild der Tendinosis calcarea. Die Ursache dieser Verkalkung ist noch nicht eindeutig bekannt.
Wenn das Impingementsyndrom über längere Zeit unbehandelt bleibt, kann es zu einem „Durchscheuern“ der Supraspinatussehne kommen und somit zu einem Abreißen der Sehne (Sehnenruptur), so dass nicht nur Schmerzen im Schultergelenk bestehen, sondern nun auch noch ein Funktionsausfall hinzukommt, der Patient den Arm also nicht mehr richtig hochheben kann.
Wie wird das Impingementsyndrom behandelt?
Zuerst sollte die Diagnose gesichert werden durch eine exakte klinische Untersuchung und genaue Erhebung der Krankheitsgeschichte, wozu auch eine Röntgenuntersuchung des Schultergelenkes in verschiedenen Projektionsebenen und eine Kernspintomographie gehören.
Es sollte dann zunächst eine konservative Therapie erfolgen, wodurch man in einem frühen Stadium des Schulterschmerzes die Symptome oftmals bleibend beseitigen kann. Die konservative Therapie sollte im wesentlichen aus einer physiotherapeutischen Behandlung bestehen.Therapieziel ist hierbei die funktionelle Erweiterung des Subakromialraumes durch gezieltes Training derjenigen Muskelgruppen, die ein Tiefertreten des Oberarmkopfes bewirken. Unterstützend können Antiphlogistika (entzündungshemmende Medikamente) in Tablettenform verabreicht werden, evtl. auch ein- oder zweimal Injektionen in den Subakromialraum, um eine akute Schmerzsymptomatik zu durchbrechen.
Insbesondere wenn Kalkdepots in der Supraspinatussehne nachgewiesen werden, kann auch eine Stoßwellentherapie gute Ergebnisse erzielen.
Falls diese konservativen Maßnahmen nach 6-8 Wochen zu keiner Besserungstendenz führen, sollte eine arthroskopische Erweiterung des Sehnengleitraumes in Betracht gezogen werden.
Technik der arthroskopischen Akromioplastik
Als Akromioplastik bezeichnet man ein operatives Verfahren, bei dem der Gleitraum der Supraspinatussehne unter dem Akromion erweitert und geglättet wird, so dass die schmerzhafte Entzündung des Gleitgewebes und der Sehne abklingen kann.
Technik der arthroskopischen Akromioplastik
Dieser Eingriff wird heute generell arthroskopisch durchgeführt. Gegenüber den früher praktizierten offenen Methoden hat diese minimal-invasive Methode den Vorteil, dass sie ohne größere Schnitte auskommt, die Muskulatur der Schulter nicht verletzt, die Funktion der Schulter nicht beeinträchtigt und dadurch sehr patientenschonend ist.
Die Akromioplastik wird in Narkose durchgeführt. Über eine kleine, ca. 5 mm lange Hautinzision wird eine Optik in das Schultergelenk eingebracht, die etwa halb so dick ist wie ein Bleistift. An dieser Optik befindet sich eine Fernsehkamera, so dass der Operateur das Innere des Schultergelenkes und auch das Innere des Subakromialraumes am Bildschirm betrachten kann. Über eine weitere, ebenso kleine Inzision können dann verschiedene Instrumente, die zur Operation benötigt werden, in das Schultergelenk eingebracht werden.
Zunächst wird das Schultergelenk selbst mit Hilfe dieser Optik genau untersucht. Es wird also eine Gelenkspiegelung, auch Arthroskopie genannt, durchgeführt. Falls sich hierbei krankhafte Veränderungen im Schultergelenk feststellen lassen, werden diese nach Möglichkeit gleich therapiert.
Anschließend wird mit dieser Optik der Sehnengleitraum unter dem Schulterdach (Subakromialraum) dargestellt. Das entzündete Gleitgewebe unter dem Akromion wird mit Spezialinstrumenten, z.B. motorisierten sog. Shavern oder Hochfrequenzelektroden entfernt. Dann wird die Unterfläche des Akromions mit einer Miniaturfräse von Knochenanbauten (Osteophyten) befreit und glattgeschliffen sowie ggf. ein Band, das Ligamentum korakoakromiale, abgelöst. Falls gleichzeitig eine Verkalkung in der Supraspinatussehne vorliegt (sog. „Kalkschulter“), wird diese Verkalkung ebenfalls arthroskopisch entfernt.
Auf diese Weise wird der Sehnengleitraum erweitert, so dass es zu keinen Einklemmungen der Supraspinatussehne mehr kommt und die Ursachen des Schulterschmerzes somit behoben werden. Der ganze Eingriff wird über lediglich zwei bis drei kleine Inzisionen von etwa 5 mm Länge durchgeführt. Der gesamte Weichteil- und Muskelmantel am Schultergelenk bleibt intakt.
Wie sieht die Nachbehandlung aus?
Schon am ersten Tag nach der Operation beginnen die Patienten mit krankengymnastischen Bewegungsübungen, um möglichst schnell die volle Beweglichkeit in der Schulter wiederherzustellen. Das Schultergelenk wird nicht ruhig gestellt, es braucht auch nicht weiter geschont zu werden.
Die Physiotherapie schließt aktive und passive Übungen ein. Zusätzlich wird den Patienten für 4 Wochen eine sog. Bewegungsschiene verordnet, die ihnen nach Ende des stationären Aufenthaltes nach Hause geliefert wird.
Ergebnisse in der Klinik Sanssouci
In einer prospektiven Studie wurden 288 Patienten nachuntersucht, die im Zeitraum von 1996–2001 wegen eines subakromialen Schmerzsyndroms in der Klinik Sanssouci behandelt wurden. Bei allen Patienten war eine arthroskopische subakromiale Dekompression (Akromioplastik) durchgeführt worden. Der Zeitraum zwischen Op und Nachuntersuchung betrug mindestens 6 Monate und maximal 18 Monate. Bei der Nachuntersuchung wurde ein international übliches Schema verwendet, mit dem die subjektiven und objektiven Ergebnisse gemessen werden konnten (Constant-Score), ergänzt durch Fragen, die die subjektive Patienteneinschätzung noch genauer erfassten.
| Subjektive Parameter |
Punkte | Objektive Parameter |
Punkte |
| 1. Schmerz | 15 | 1. Bewegungsumfang - Flexion (10) - Abduktion (10) - Außenrotation (10) - Innenrotation (10) |
40 |
| 2. Aktivitäten des tägl. Lebens |
10 | 2. Kraft | 25 |
| 3. Arbeitshöhe | 10 | ||
| Gesamtpunktzahl | 35 | Gesamtpunktzahl | 65 |
Constant-Score: maximale Punktzahl: 100, Normalwert bei einem Altersdurchschnitt von 53 Jahren: 81 Punkte. Mit 35 Punkten werden die subjektiven Angaben erfasst wie Schmerzen, Aktivitäten, etc. Mit 65 Punkten werden die objektiven Parameter erfasst, wie Bewegungsumfang und Kraft.
| Schmerz und Alltagsfunktion (subjektive Parameter) max. Punkte: 35 |
Funktion und Kraft (objektive Parameter) max. Punkte: 65 |
Constant-Score gesamt max. Punkte: 100 |
|
| vorher | 11 | 33 | 44 |
| nachher | 26 | 57 | 83 |
Vergleich der Punktanzahl vor und nach der Operation im Gesamtdurchschnitt der Patienten
Bei der Nachuntersuchung erzielten 84% der Patienten ein gutes funktionelles Ergebnis (= über 80% der alters- und geschlechtsspezifischen Normalwerte). Die genauere Aufschlüsselung ist in den Tabellen angegeben.
Das Symptom, das die Patienten mit einem Impingementsyndrom am meisten beeinträchtigt, sind die Schmerzen. Danach beurteilen die Patienten auch vorrangig den Erfolg einer Behandlung. Dieses Kriterium kommt im Constant-Score etwas zu kurz.
Wir haben versucht, dieses Kriterium anhand einer visuellen Analogskala etwas genauer zu erfassen. Danach gaben immerhin 96% der Patienten an, dass sich die Schmerzen durch die Operation deutlich gebessert hatten. Keine Änderung der Schmerzsymptomatik war bei 4% der Patienten zu verzeichnen.
| 0-2 Wochen | 30% |
| 2-4 Wochen | 18% |
| > 4 Wochen | 43% |
| keine Besserung | 9% |
Zeitspanne zwischen Op und deutlicher
Beschwerdebesserung in % der Gesamtpatientenzahl
Um die Patientenzufriedenheit mit der Behandlung zu ermitteln, wurden Schulnoten verteilt. Die Note 1 und 2 erteilten 74% der Patienten, 17% empfanden das Ergebnis als befriedigend uind ausreichend. Mit mangelhaft und ungenügend beurteilten 9% der Patienten das Ergebnis der Behandlung.
Wissenschaftliche Vorträge von Dr. Bernard
zum Thema Schulter
- Bernard, M.:
Das subakromiale Schmerzsyndrom – Ergebnisse von endoskopischer Akromioplastik und Stoßwellentherapie
19. Erweitertes Berliner Arthroskopiesymposium mit Arthroskopieworkshop; 10.–13. Januar 2002, Oberwiesenthal - Bernard, M.:
Die Behandlung des subakromialen Schmerzsyndroms – Vergleich zwischen extrakorporaler Stoßwellentherapie und arthroskopischer Akromioplastik
17. Erweitertes Berliner Arthroskopiesymposium mit Arthroskopieworkshop, 13.–16. Januar 2000, Oberwiesenthal - Bernard, M., Engel, C.:
Impingement syndrome: extracorporal shock wave therapy versus arthroscopic decompression
3nd Seminar of Arthroscopic Surgery and Sports Injuries,
04.–06. Juni 1998, Ioannina, Griechenland - Bernard, M., Badstübner, R.:
Ist die extrakorporale Stoßwellentherapie eine Alternative zur arthroskopischen Akromioplastik?
15. Erweiterter Berliner Arthroskopieworkshop,
15.–18. Januar 1998, Oberwiesenthal - Bernard, M.:
Diagnostische Verfahren bei Schultergelenkverletzungen und ihre Bedeutung für die Therapieplanung
15. Erweiterter Berliner Arthroskopieworkshop,
15.–18. Januar 1998, Oberwiesenthal - Bernard, M.:
Chirurgie des Schultergelenkes heute – Methoden und Anforderungen an den Radiologen
2. Potsdamer Skelettkonferenz, 27. September 1997, Potsdam - Bernard, M.:
Diagnostic Procedures in Shoulder Lesions
2nd Seminar of Arthroscopic Surgery and Sports Injuries,
22.–24. September 1996, Ioannina, Griechenland - Bernard, M.:
Diagnostische Verfahren bei Schulterverletzungen und ihre Bedeutung für die Therapieplanung
20. Berliner Chirurgentreffen, Berliner Chirurgische Gesellschaft, Vereinigung der Chirurgen Berlins und Brandenburgs,
22.–24. Februar 1996, Berlin - Bernard, M.:
Die Verletzung der Rotatorenmanschette des Schultergelenkes
20. Berliner Chirurgentreffen, Berliner Chirurgische Gesellschaft, Vereinigung der Chirurgen Berlins und Brandenburgs,
22.–24. Februar 1996, Berlin - Bernard, M.:
Möglichkeiten und Durchführung diagnostischer arthroskopischer Eingriffe an Knie-, Sprung-, Ellenbogen- und Schultergelenk
41. Klinische Fortbildung, Kaiserin-Friedrich-Stiftung für das ärztliche Fortbildungswesen, 10.–15. Mai 1993, Berlin - Hertel, P., Bernard, M.:
Minimaleingriffe an der traumatisierten Schulter unter spezieller Berücksichtigung arthroskopischer Verfahren
17. Berliner Chirurgentreffen, 18.–20. Februar 1993, Berlin - Georgoulis, A., Bernard, M., Lais, E., Hertel, P.:
Chirurgische Anatomie der Schulter
8. Kongress der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Arthroskopie, 11./12. Oktober 1991, Berlin
Wissenschaftliche Bücher von Dr. Bernard
zum Thema Schulter
- Bernard, M., Hertel, P. (Hrsg.):
Arthroskopie und Chirurgie der Schulter
Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, 1992
Informationen
Schulterschmerz
Op-Technik
Arthroskopische Erweiterung des Sehnengleitraumes (Akromioplastik)
Op-Anzahl
ca. 700 Schulteroperationen
(PD Dr. Bernard)
Komplikationsrate
0% (Akromioplastik)
Stationärer Aufenthalt
ca. 2 Tage
Vollbelastung
Sofort
Ruhigstellung
nicht erforderlich
Beweglichkeit
ohne Beschränkung
Arbeitsunfähigkeit
ca. 1 Woche
(abhängig von der Tätigkeit)